【2016年版】青田县城乡居民医保政策
摘要：城乡居民医保参保对象为青田县域内未参加城镇职工基本医疗保险的下列城乡居民： （一）具有青田户籍的城乡居民。 （二）青田县域内各类学校及幼儿园就读的学...
城乡居民医保参保对象为青田县域内未参加城镇职工基本医疗保险的下列城乡居民：
（一）具有青田户籍的城乡居民。
（二）青田县域内各类学校及幼儿园就读的学生。
（三）与青田县户籍的城乡居民形成婚姻关系的非本县户籍居民。
符合下列条件的城乡居民，其个人缴纳的医保费由县财政或其他专项资金全额或部分承担。
参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和支付标准范围以外的；
（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的；
（三）因自购药品、整形美容、非功能性矫形手术、计划外生育等发生的；
（四）各种医疗咨询、医疗鉴定（如心理咨询、健康咨询、疾病预测、伤残等级鉴定等）；
（五）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（六）应当由第三人负担的（第二十二条规定的除外）；
（七）在境外和港澳台地区就医的；
（八）应当从工伤保险基金中支付的；
（九）应当由公共卫生负担的。
应当由第三人负担的下列医疗费，可以纳入城乡居民医保基金支付范围：
（一）各类事故（机动车交通事故、工伤事故、医疗事故等）的住院医疗费用按有关规定得到赔偿后，赔偿不足部分。
（二）因刑事案件受到非法侵害引起的住院医疗费用，未获得民事赔偿且司法部门因各种原因难以落实赔偿或终止执行的，但应出具司法部门的证明。
参保人员中有符合县城乡困难居民医疗救助政策的，可向其户籍所在乡镇（街道）申请医疗救助。
参保人员在参加城乡居民医保期间又参加其他政府公益性医疗保险的，由参保人自行选择享受何种医疗保险待遇，不得重复享受。
（二）参保人员长期外出务工、经商、探亲、出差、异地定居等情况在外地基本医疗保险定点医疗机构住院的人员，须在出院后持定点医疗机构的有效住院发票（原件）、病历、出院记录、住院医疗费用汇总清单（原件）、医疗证明、身份证（户口簿）、社会保障卡（省外住院或特殊病种就医的，需提供省外就医备案表）到县社会保险经办机构审核后予以报销。
（三）参保人员生育的，还须提供《浙江省生殖健康服务证》、《再生育证》等；意外伤害（中毒）须在定点医疗机构填写意外伤害登记表、乡镇（街道）核查证明、有关部门处理结果、门诊病历等。
（一）具有青田户籍的城乡居民。
（二）青田县域内各类学校及幼儿园就读的学生。
（三）与青田县户籍的城乡居民形成婚姻关系的非本县户籍居民。
筹资标准
2016年度人均筹资标准为 880 元，其中参保人员个人缴费标准为每人 260元。参保人员按年一次性缴纳下一年度的医疗保险费，缴费期为每年的 10月1日至 12月15日；逾期未缴纳的，下一年度不再享受城乡居民医保待遇。符合下列条件的城乡居民，其个人缴纳的医保费由县财政或其他专项资金全额或部分承担。
门诊待遇
已参加城乡居民医保的人员（以下简称参保人员）在本县定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊医疗费用，基层医疗卫生机构(包括乡镇和街道卫生院、社区卫生服务中心、实行一体化管理的村卫生室，下同) 800元以下部分即时结报30%，800元以上部分即时结报45%；其他定点医疗机构即时结报10%，其中在基层医疗卫生机构和县级公立医院就医时的一般诊疗费即时结报 70%。一个结算年度门诊医疗待遇好高支付限额500元。在本县外定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由参保人员自理。
住院待遇
参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，先按基层医疗卫生机构400元、二级及以下医疗机构600元、三级医疗机构1000元的标准个人负担。年度内参保人员按所住医疗机构的好高级别计算起付标准，一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算。起付标准以上部分，按基层医疗卫生机构支付比例 80%、二级及以下医疗机构75%、三级医疗机构70%的标准由统筹基金支付。统筹基金好高支付限额为10万元。
特殊病种待遇
特殊病种门诊医疗费用纳入住院费用管理，一次特殊病种门诊就医按一次住院结算；起付标准为1000元，统筹基金支付比例为70%。参保人员住院和特殊病种门诊共用统筹基金起付标准和好高支付限额。特殊病种范围和具体管理规定按照《丽水市基本医疗保险特殊病种门诊就医管理办法》（丽人社〔2014〕111 号）的有关规定执行。
异地就医
参保人员因病情需要在县外定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）治疗的，所发生符合规定的医疗费用应当先由个人自理规定的比例后，再按三级医疗机构的待遇标准支付。具体比例为：县外市内的10%，市外省内的15%，省外的25%。参保人员因病情需要，在市外当地定点医疗机构住院（包括特殊病种门诊）产生的未经刷卡结算医疗费用，应及时向县社会保险经办机构申请待遇支付。次年6月30日后，经办机构不再受理报销上年度的医疗费用。需经有关司法部门处理的，自处理决定生效之日起180天内办理报销手续，超过期限不予报销。
高额补充医疗保险待遇
参保人员住院和特殊病种门诊年度符合基本医疗保险政策规定的医疗费用超过统筹基金好高支付限额以上部分，由城乡居民高额补充医疗保险基金按70%的比例支付，年度好高支付限额为5万元。
大病保险待遇
一个基本医疗保险结算年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用，由基本医疗保险、高额补充医疗保险报销后，其个人累计负担超过 2 万元的部分，由大病保险基金按 50%的比例予以支付，年度好高支付限额为10万元。
其他事项
参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：
（一）在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和支付标准范围以外的；
（二）除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的；
（三）因自购药品、整形美容、非功能性矫形手术、计划外生育等发生的；
（四）各种医疗咨询、医疗鉴定（如心理咨询、健康咨询、疾病预测、伤残等级鉴定等）；
（五）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（六）应当由第三人负担的（第二十二条规定的除外）；
（七）在境外和港澳台地区就医的；
（八）应当从工伤保险基金中支付的；
（九）应当由公共卫生负担的。
应当由第三人负担的下列医疗费，可以纳入城乡居民医保基金支付范围：
（一）各类事故（机动车交通事故、工伤事故、医疗事故等）的住院医疗费用按有关规定得到赔偿后，赔偿不足部分。
（二）因刑事案件受到非法侵害引起的住院医疗费用，未获得民事赔偿且司法部门因各种原因难以落实赔偿或终止执行的，但应出具司法部门的证明。
参保人员中有符合县城乡困难居民医疗救助政策的，可向其户籍所在乡镇（街道）申请医疗救助。
参保人员在参加城乡居民医保期间又参加其他政府公益性医疗保险的，由参保人自行选择享受何种医疗保险待遇，不得重复享受。
报销手续
（一）参保人员在已与社会保险经办机构建立计算机互联网络的定点医疗机构发生的医疗费用，其个人支付的医疗费由定点医疗机构向参保人员直接结算，统筹基金支付的医疗费，定点医疗机构按月向县社会保险经办机构结算。（二）参保人员长期外出务工、经商、探亲、出差、异地定居等情况在外地基本医疗保险定点医疗机构住院的人员，须在出院后持定点医疗机构的有效住院发票（原件）、病历、出院记录、住院医疗费用汇总清单（原件）、医疗证明、身份证（户口簿）、社会保障卡（省外住院或特殊病种就医的，需提供省外就医备案表）到县社会保险经办机构审核后予以报销。
（三）参保人员生育的，还须提供《浙江省生殖健康服务证》、《再生育证》等；意外伤害（中毒）须在定点医疗机构填写意外伤害登记表、乡镇（街道）核查证明、有关部门处理结果、门诊病历等。
